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 NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO POR COVID-19 PARTE I

 
 

 16/07/2020


La nutrición juega un papel fundamental en las personas enfermas por COVID-19, tanto para su más pronta recuperación, como para reducir la estancia en UCI, reducir el riesgo de complicaciones asociadas, y mejorar el pronóstico en todos los casos, especialmente en aquellos más complicados. En un inicio la nutrición ha sido una de las grandes olvidadas en tiempos de coronavirus ante el desbordamiento de los hospitales, pero con el tiempo se ha ido afianzando poco a poco, incluso pudiendo personalizarse dietas y soporte artificial, incluso incluyendo la práctica de calorimetrías indirectas en la minoría de los casos. Igualmente, en todo el proceso de la pandemia se ha visto reflejada la falta de la figura de Dietistas-Nutricionistas en la terapia nutricional de estos pacientes. Todos estos factores han dificultado una dieta óptima para enfermos COVID, sobre todo en el pico de la pandemia.


 

De igual forma, se conoce como pacientes con patologías crónicas de tan alta prevalencia en la actualidad, en su mayoría relacionadas con hábitos alimentarios insanos y sedentarismo, tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a la COVID-19 y de requerir de estancias en UCI. Hablamos sobre todo de pacientes con obesidad y con Diabetes Mellitus tipo II, además de otros como patologías cardiovasculares y alteraciones metabólicas. La afección será todavía más grave en personas pluripatológicas y de edad avanzada, como personas con síndrome metabólico caracterizado sobre todo por: obesidad, alteraciones de la glucemia, alteraciones de colesterol y triglicéridos, e hipertensión arterial.

En este post vamos en relieve los principales retos y soluciones a nivel nutricional para COVID-19 en base a la evidencia científica publicada en estos meses.

 

Pacientes críticos por COVID-19 y nutrición:

Centrándonos en pacientes críticos que han requerido de ingreso hospitalario, y sobre todo aquellos que han necesitado pasar por la UCI, recordemos que durante la fase aguda de la COVID-19, en el organismo encontramos procesos de: hipercatabolismo e hipermetabolismo, además de problemas neuromusculares, cardíacos, respiratorios... También esta fase aguda se caracteriza por problemas de coagulabilidad, una tormenta citoquínica, renales, neurológicos y hepáticos.

El ingreso en UCI habitualmente va en torno al 7-8 día de evolución (exceptuando algunos pacientes de urgencia con la enfermedad más avanzada), con lo cual la replicación viral ya es mas baja, pero los problemas asociados comienzan a aparecer asociados a la hiperinflamación e hipercoagulabilidad sobre todo, además de las alteraciones metabólicas. A todo ello, debemos sumar los problemas relacionados con la medicación que ha ido variando a lo largo del tiempo, pero en general, con alta afección al metabolismo, generando problemas gastrointestinales y acidosis entre otros. Estos problemas podían agravarse en pacientes con nutrición enteral o parenteral.

Durante esta fase es primordial asegurar una nutrición suficiente y óptima que cubra todos los nutrientes y las necesidades aumentadas de los pacientes por la situación hipercatabólica y de alto estrés metabólico que están sufriendo, ya sea por nutrición oral cuando sea posible, como por soporte artificial enteral o parenteral cuando se requiera, pese a que en un inicio de la situación no era así, y en algunos casos no se podía apenas facilitar alimentación por sonda suficiente al paciente. Además, de tener en cuenta factores comunes asociados en fase aguda como hipertrigliceridemia, hiperfosfatemia y alteraciones de los niveles de calcio y glucemia; en parte por la enfermedad, y en parte por la medicación. A este respecto, la ASPEN y la ESPEN han publicado dictámenes con recomendaciones para soporte nutricional artificial que han ido actualizando en la medida de lo posible con las nuevas evidencias que permitieran una ayuda para los profesionales sanitarios cuyos pacientes se encontraban graves en UCI.

Durante esta etapa más aguda, los requerimientos calóricos y de proteína se encuentran notablemente aumentados, siendo necesario individualizar los requerimientos según el caso concreto de cada uno, además de valorar el aporte de otros nutrientes esenciales como ácidos grasos omega-3, aminoácidos condicionalmente esenciales (glutamina, arginina...), y micronutrientes como la vitamina C y la D, o minerales como hierro o calcio.

Los pacientes críticos tienen alta probabilidad de sufrir un descenso de su masa muscular durante las primeras semanas de ingreso, sobre todo en pacientes en UCI, pudiendo llegar a ser muy severa en algunos casos más complejos, en pacientes de mayor edad, o personas que ya tenían algo riesgo de desnutrición o desnutrición previo a la enfermedad. En estos casos, es primordial el aporte de una dieta hipercalórica e hiperproteica que contribuya a mantener la masa muscular en la medida de lo posible.

Dentro del aporte proteico, asegurar los aminoácidos esenciales como la leucina y la isoleucina, fundamentales para el mantenimiento de la masa magra; y de otros condicionalmente esenciales como la glutamina y arginina, han mostrado claras mejorías en el transcurso de la enfermedad. La glutamina ha demostrado ser de utilidad en la reducción de complicaciones infecciosas, en la menor necesidad de ventilación mecánica y la recuperación de los problemas respiratorios. En cambio, la arginina ha destacado por su papel en el combate frente a la infección y menor riesgo de complicaciones.

Pacientes que llegaban con problemas musculares, masa muscular baja (sobre todo tercera edad), o nutrición subóptima, son los que más han referido sarcopenia e incluso caquexia durante su estancia hospitalaria, y los que más requieren una terapia nutricional personalizada. El patrón incluye también un diafragma aplanado, y un patrón atrófico no solamente catabólico. En pacientes de este tipo se recomienda una dieta rica en beta-hidroxi-metil-butirato (BHMB), que es un metabolito de la leucina asociado al metabolismo del músculo esquelético reduciendo su proteólisis, los procesos de daño muscular, y mejorando los mecanismos de reparación, así como contribuyendo ligeramente a la ganancia de masa muscular perdida.

 

Aporte nutricional medio en paciente COVID en UCI:

El aporte calórico medio en fase aguda recomendado ha ido entre 1800-3000kcal según los estudios por calorimetría, traducido en 22-30kcal/kg de peso/día.

Además, algunos estudios en los que se aplicó calorimetría apuntan a una alta oxidación de la grasa como patrón general en pacientes intubados, posiblemente también por medicaciones diversas. Dentro de la proteína, los requerimientos medios eran muy superiores a población general llegando a cifras de 1,8-2g de proteína/ kg peso/día, prácticamente el doble de la recomendación media basal.

El aporte medio recomendado en los estudios ha sido de 2g de hidrato carbono/kg peso/ día, otros 2g proteína/ kg peso/día y 1g de grasa/kg peso/día.

Respecto a la proteína en pacientes con COVID se profundizará con más detalle en futuros post.

 

Aporte de micronutrientes en paciente COVID crítico:

Dentro de los micronutrientes, los más destacados han sido la vitamina D seguida de la vitamina C.

La vitamina D se relaciona claramente con una menor mortalidad por COVID, administrándose desde el ingreso según el protocolo para contribuir reducir riesgos. La vitamina C también se relaciona con menor morbimortalidad, aunque su significación es menor, y no se administra desde el ingreso por protocolo.

El aporte correcto de todos estos nutrientes se relaciona con menores complicaciones, menor estancia en UCI y hospitalaria en general, y menor riesgo de morbimortalidad.

 

Valoración nutricional inicial:

Dentro de la valoración inicial nutricional, cuando se ha llevado a cabo que no ha sido en una gran mayoría de los casos, se recomienda el uso del cuestionario validado CONUT  para pacientes críticos, que mide el riesgo de malnutrición mediante tres valores analíticos; junto a otros como GLIM y NRS-2002. El índice CONUT es uno de lo más recomendados en gran medida por su sencillez y rapidez, ya que viene dado desde laboratorio en la analítica de sangre, además de tener buena correlación con la malnutrición.

El índice de control nutricional (CONUT) mide: albúmina, colesterol total en sangre y linfocitos totales, estableciendo un sistema de puntuación que clasifica al paciente en: sin riesgo de malnutrición; bajo riesgo; leve riesgo; o alto riesgo. Cuanto menores niveles de los tres parámetros, mayor riesgo de malnutrición como resultado.

Estas pruebas se complementan o se recomienda que se complementen con Bioimpedancia eléctrica, calorimetría indirecta, y otras como TAC y RMN, pese a que en su gran mayoría no se han empleado por falta de tiempo y recursos.

Posteriormente a esta evaluación inicial, debería hacerse un seguimiento diario y exhaustivo de cada paciente, sobre todo de aquellos que requieren nutrición artificial y continua adaptación de las formulas enterales o parenterales.

 

Fármacos para COVID y alteraciones metabólicas:

Además, algunos de los fármacos empleados en pacientes en fase aguda como ya se ha mencionado anteriormente, promueven alteraciones a nivel gastrointestinal como problemas digestivos, naúseas, diarrea, reflujos gastroesofágicos... que impiden una correcta alimentación, y aumentan el riesgo de reducir la ingesta por debajo de los niveles mínimos recomendados. Asimismo, algunas medicaciones empleadas se han relacionado con mayor riesgo de hipertrigliceridemia, dificultando sobre todo el proceso de nutrición enteral y parenteral.

Algunos medicamentos destacados como la hidrocloroquina, aparentemente de mayor utilidad en un principio por su carácter antiinflamatorio entre otras funciones, han tenido afección notable en el metabolismo de los hidratos de carbono y las grasas positivamente, favoreciendo un metabolismo adecuado.

Los esteroides por su parte, que también se han utilizado en algunos pacientes sobre todo en los primeros días, afectan al patrón metabólico en gran medida.

COVID-19 Y CONTROL DE LA GLUCEMIA

Otros de los grandes desafíos de los pacientes ingresados por COVID-19, ha sido el control de los niveles de glucemia en sangre, sobre todo en aquellos pacientes diabéticos o con resistencia a la insulina que presentaban complicaciones asociadas. La desregulación de los niveles de glucosa sanguínea y de los picos de insulina ha sido muy común, sobre todo en pacientes que recibían algunos fármacos como esteroides que aumentaban el riesgo de que se descompensase. Además, recordemos que se estima que entre un 18-20% de los pacientes hospitalizados en España por la enfermedad son diabéticos.

Por otro lado, la resistencia a la insulina se relaciona con mecanismos proinflamatorios del organismo, nada beneficiosos en el tratamiento de esta enfermedad vírica, siendo su control todavía más importante si cabe.

Para esta circunstancia, en la mayoría de los casos se han empleado dietas hiperproteicas, y normalmente hipercalóricas (o normocalóricas según el caso), con suplementos habituales de fórmulas de omega-3, enriquecida en algunos micronutrientes. En algunos casos, se han pautado dietas o fórmulas artificiales para diabéticos o pacientes con insuficiencia renal, para el tratamiento de la COVID-19 pudiendo beneficiar en el control de la glucemia.

 

Otro de los factores clave que debe ponerse sobre la mesa, es la dieta de recuperación o la dieta post-UCI, periodo tras el cuál el paciente ha estado intubado o en algunos casos traqueotomizado largos periodos de tiempo. En estos casos es importante trabajar no solo el aporte nutricional de la dieta, sino reeducar en la ingesta de alimentos por vía oral, sobre todo en casos que presentan disfagia en los que el riesgo de broncoaspiración es mucho mayor. Esta disfagia puede alargarse meses e incluso años en los casos más complejos, requiriendo un cambio radical en su forma de alimentarse.

 

Suplementación con vitamina D y C:

Por otro lado, la evidencia científica de estos últimos meses ha encontrado relación entre niveles adecuados de algunos nutrientes como la vitamina D especialmente, seguida de la vitamina C, y el menor riesgo de complicaciones por COVID-19. Por lo que el hecho de partir de una buena alimentación previa a la pandemia y niveles adecuados de nutrientes en el organismo ha reportado sus beneficios en los contagiados por coronavirus. Asimismo, la suplementación con vitamina D y vitamina C en pacientes por COVI-19 se relaciona con tasas de mortalidad más bajas, y más pronta recuperación.

Hablaremos más concretamente de la vitamina D y el coronavirus en futuros post.

 

Referencias bibliográficas destacadas:

  • Zabetakis I, Lordan R, Norton C, Tsoupras A. COVID-19: The Inflammation Link and the Role of Nutrition in Potential Mitigation. Nutrients. 2020;12(5):1466. Published 2020 May 19. doi:10.3390/nu12051466
  • Orioli L, Hermans MP, Thissen JP, Maiter D, Vandeleene B, Yombi JC. COVID-19 in diabetic patients: Related risks and specifics of management. Ann Endocrinol (Paris). 2020;81(2-3):101-109. doi:10.1016/j.ando.2020.05.001
  • Shang Y, Pan C, Yang X, et al. Management of critically ill patients with COVID-19 in ICU: statement from front-line intensive care experts in Wuhan, China. Ann Intensive Care. 2020;10(1):73. Published 2020 Jun 6. doi:10.1186/s13613-020-00689-1
  • Tay MZ, Poh CM, Rénia L, MacAry PA, Ng LFP. The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention. Nat Rev Immunol. 2020;20(6):363-374. doi:10.1038/s41577-020-0311-8
  • Zabetakis I, Lordan R, Norton C, Tsoupras A. COVID-19: The Inflammation Link and the Role of Nutrition in Potential Mitigation. Nutrients. 2020;12(5):1466. Published 2020 May 19. doi:10.3390/nu12051466

 

Autora: Andrea Calderón, dietista-nutricionista y Secretaria científica de la SEDCA

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