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 PROTEÍNA EN EL PACIENTE CRÍTICO POR COVID-19 PARTE II

 
 

 22/07/2020

 


Siguiendo el hilo el post anterior en el que expusimos las principales necesidades nutricionales de los pacientes COVID-19 en fase aguda o en estado crítico, sobre todo los ingresados de UCI, continuamos con algunos aspectos de interés al respecto.

En este post profundizaremos un poco más sobre la importancia del aporte proteico en el paciente crítico, uno de los principales problemas en la nutrición de este tipo de pacientes.


Importancia de la proteína en el paciente crítico con COVID-19

Como bien sabemos, las proteínas equivalen al 15-20% del peso corporal de cuerpo humano, siendo la segunda biomolécula en mayor cantidad en el organismo. Su relevancia radica en la multitud de funciones en las que participa, destacando en este caso su importancia en el sistema inmune, como enzima en multitud de reacciones bioquímicas y a nivel estructural, formando parte de la masa muscular mayoritariamente y como colágeno. Además, regula procesos de crecimiento y desarrollo celular.

El aporte diario de proteína en cantidad suficiente es primordial para preservar la salud del organismo, las funciones en un estado adecuado y las estructuras como la masa muscular. La cantidad diaria recomendada mínima es de 0,83g/kg peso/ día según la EFSA; siendo recomendado ingestas algo superiores en torno a 1-1,2g /kg peso/día en condiciones basales, y pudiendo aumentar hasta 2,5-3g/kg peso/día en situaciones especiales como actividad física muy intensa o pacientes críticos como pacientes COVID-19 en UCI.

En pacientes críticos, se encuentran en una situación hipercatabólica en la que los requerimientos calórico-proteicos aumentan, y en los que la proteína puede necesitarse como sustrato energético, aunque no sea su función normal en condiciones fisiológicas.

En estas circunstancias, el organismo utiliza la proteína en mayor cantidad como fuente de energía, por lo que si no tiene suficiente aporte diario por la dieta, la obtendrá del músculo mediante proteólisis muscular para obtener aminoácidos que requiere como fuente energética o para gluconeogénesis hepática en el hígado para obtener glucosa, principal sustrato energético en muchos tejidos y órganos. De ahí radica la importancia de una nutrición suficiente en paciente crítico para preservar la masa muscular.

En pacientes críticos en COVID-19 se ha comprobado como durante la primera semana se produce un descenso significativo de masa muscular, que continúa y se agrava en estancias más largas, sobre todo a partir del décimo día. Si el paciente presenta fracaso multiorgánico todavía será una pérdida muscular mayor debido a la destrucción de fibras musculares e infiltración de macrófagos en el músculo.

Los pacientes con más sarcopenia, además se relacionan con mayor tiempo de estancia en UCI y mayor necesidad de ventilación mecánica durante más tiempo, así como mayor morbimortalidad tanto en la estancia hospitalaria, como posteriormente a largo plazo si no se recupera la masa muscular mediante dieta y ejercicio de ganancia de músculo. Algunos estudios avalan como hasta 5 años después del ingreso, si la pérdida de masa muscular fue significativa, continúan con niveles insuficientes de la misma y un nivel funcional notoriamente reducido. Estas implicaciones a largo plazo sobre todo se deben a que el catabolismo muscular es muy importante en los primeros días de evolución en UCI, sobre todo si la dieta no es la adecuada. Aunque la situación hipercatabólica se normaliza con los días o semanas, la pérdida de masa muscular puede tardar meses y años en recuperarse, sobre todo si no se hace un entrenamiento adaptado acorde.

Además, es importante valorar los pacientes que ya parten de sarcopenia basal previo al ingreso, sobre todo en personas de tercera edad con alto riesgo de desnutrición. Asimismo, deben analizarse las patologías previas crónicas que son factores de riesgo, y los problemas gastrointestinales o de anorexia previo al ingreso en UCI de muchos pacientes.

 En pandemia, muchos pacientes mayores han entrado con principio de desnutrición y problemas en la masa muscular, que se agrava durante la estancia por la situación de ventilación mecánica, medicación e intubación en UCI largos periodos de tiempo.

Para producir el anabolismo muscular es primordial una adecuada ingesta proteica que active la ruta mTOR, la ruta metabólica más importante en anabolismo muscular. Si se aporta una dosis adecuada superior de proteína puede reducirse notablemente el catabolismo muscular, aunque no siempre puede evitarse en su totalidad y una parte de la masa muscular queda dañada y degradada. Esto puede suceder porque en esta situación la proteína puede requerirse para muchas otras situaciones y respuestas adaptativas al alto estrés metabólico.

Otra complicación común para aportar la cantidad de calorías y proteína necesaria es la tolerancia al soporte nutricional enteral o parenteral durante los primeros días, sobre todo durante las primeras 24 horas no siempre bien aceptado. Lo que sí está claramente demostrado es que cuanto antes puede ofertarse el soporte nutricional, menor estancia hospitalaria y menor riesgo de complicaciones respiratorias y metabólicas durante la estancia. Además, siempre que sea posible la nutrición enteral prevalecerá sobre la parenteral.

 

Dosis proteicas recomendadas en UCI

El aporte proteico recomendado siempre va por encima de 1,3-1,4g de proteína/kg peso/día, siendo recomendable aportes mayores de hasta 1,8-2,5g/kg peso/ día durante la estancia UCI, ofreciendo mejores resultados que aquellos que reciben cantidades inferiores de en torno a 0,8-1g de proteína/kg peso/día. Un aporte proteico mayor se asocia a menor pérdida de masa muscular, mayor preservación de la fuerza medida por dinamómetro, y menores complicaciones funcionales a posteriori. Además, se relaciona claramente con menor mortalidad en la evolución de la estancia.

La ASPEN recomienda desde 2016 entre 1,2-2g de proteína/kg peso/día, necesitando que aumenten todavía más si el paciente presenta pérdidas importantes proteicas. La ESPEN en 2019 publicó una guía donde sube el mínimo a 1,3g/kg peso/día. Otras guías a nivel español recomiendan un aporte proteico medio mínimo de 1,2-2g/kg peso/día, insistiendo en que deben incrementarse en determinadas situaciones como politraumatismo o pacientes quemados.

Por desgracia, estudios anteriores demuestran que el aporte de proteína medio en soporte artificial en UCI ronda los 0,7-0,8g/kg peso/día, una cantidad notablemente inferior al mínimo recomendado.

Respecto al momento ideal para iniciar este aporte de proteína, se recomienda que se inicie en las primeras fases del proceso agudo lo antes posible, aunque todavía sigue siendo motivo de controversia. Estudios avalan como su inclusión en las primeras 24 horas presenta beneficios añadidos respecto retrasarlo después del primer día. En cambio, otros estudios no defienden un aporte tan precoz de la proteína, sino que prefieren una inclusión de proteína progresivamente de 0,7-0,8g/kg peso/ día en un inicio, subiendo a partir del 3º día a cantidades mayores, con el objetivo de que no influya negativamente en el control glucémico de los pacientes. Esta recomendación hace diferencia en pacientes no sépticos que siguen el protocolo, y pacientes sépticos a los que se aporta proteína más precozmente.

En resumen, la mayoría de los resultados apuntan a la inclusión precoz de la proteína sea cual sea la vía de administración para obtener mayores beneficios.

Por otro lado, es importante también escoger bien la calidad proteica e incluir aminoácidos concretos condicionalmente esenciales como la glutamina, cuyos niveles están significativamente reducidos en paciente crítico, y tiene una importante función a nivel muscular y del sistema inmune, así como en reacciones redox en pacientes graves. La suplementación con glutamina por vía parenteral reduce los días de ventilación mecánica, la estancia en UCI y morbimortalidad en pacientes COVID-19 entre otros críticos.

La arginina también es otro aminoácido condicionalmente esencial importante en el sistema inmune, regeneración de tejidos dañados como el tejido muscular o en pacientes quemados, y en la reducción de complicaciones infecciosas y en estancia hospitalaria.

El hidroximetilbutirato (HMB) es otro sustrato proteico derivado de la leucina con implicaciones directas en la síntesis muscular, ampliamente empleado en el mundo deportivo para reducir daños del músculo y ganar más masa muscular. En pacientes críticos, sobre todo de tercera edad, hay evidencia suficiente de su utilidad para la supervivencia mayor a largo plazo.

 

 

Una vez el paciente recibe el alta y se entra en la fase post-UCI las necesidades proteicas continúan aumentadas e incluso se incrementan todavía más hasta 2,5-3g/kg peso/día porque se encuentra en forma de anabolismo. Es importante aportarle la ingesta proteica suficiente por vía oral o nutrición artificial en esta etapa para asegurar una pronta recuperación. Desgraciadamente en esta fase se reduce la atención proteica en el paciente, y es uno de los momentos más importantes para asegurar su cubrimiento.

 


La figura del Dietista-Nutricionista y profesionales sanitarios expertos en nutrición deben incidir en la importancia de que el aporte calórico y proteico sea el óptimo para la situación concreta de cada paciente crítico con COVID-19 para asegurar un mejor manejo de su enfermedad.

En conclusión, el aporte calórico-proteico suficiente es primordial para el buen desarrollo de la enfermedad de COVID-19, sobre todo en pacientes críticos en UCI, demostrándose como mayores aportes de proteína desde el primer momento del ingreso se relaciona con una evolución más favorable, y menor riesgo de morbimortalidad.


 

Referencias bibliográficas:

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Autora: Andrea Calderón García, dietista-nutricionista y Secretaria Científica de la SEDCA

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