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 DIABETES, CONTROL GLUCÉMICO Y PACIENTE CON COVID-19

 
 

 26/07/2020


Anteriormente hemos publicado dos posts en relación con la nutrición y el paciente crítico en UCI por COVID-19, centrándonos en sus requerimientos calórico-nutricionales y especialmente en el aporte proteico, uno de los nutrientes más importantes en esta situación especial.

En este post, hablaremos sobre otro de los problemas más relevantes en pacientes COVID-19 de UCI que es la regulación de la glucemia, especialmente en pacientes diabéticos o también con resistencia a la insulina como es el caso de pacientes obesos. Recordemos, que el SARS-COV 2 por sí solo también puede generar resistencia a la insulina, agravando la situación en pacientes que partían de esa base. Además, esta enfermedad suele asociarse a inflamación general, liberación de citoquinas e hipertrigliceridemia, bases de un empeoramiento de la resistencia a la insulina.


Es importante aclarar que los pacientes diabéticos no tienen mayor riesgo de contraer el virus, pero sí de derivar en complicaciones respiratorias entre otras, por lo que tienen más probabilidad de necesitar ventilación mecánica e ingresar en UCI. Epidemias anteriores por otros coronavirus como SARS y MERS de 2002-2003 y 2012 respectivamente, ya demostraron como las personas diabéticas tenían complicaciones más graves asociadas.

Parece que en pacientes diabéticos las neumonías son más graves valoradas por tomografías de tórax, y algunos biomarcadores inflamatorios se encuentran más alterados destacando: la interleucina 6 (IL-6), la proteína C reactiva (PCR), y factores asociados a la coagulación. Estas alteraciones se relacionan con mayor gravedad en la característica “tormenta de citoquinas” inflamatoria asociada a la COVID-19, y a la linfopenia, factor de mal pronóstico en la enfermedad.

Todo ello conlleva a la mayoría de las investigaciones científicas a concluir el mayor riesgo de mortalidad en pacientes diabéticos, aunque es un dato que hay que interpretar cuidadosamente porque también la mayoría de diabéticos eran a su vez obesos y de edad avanzada.

Asimismo, otras afecciones como la obesidad por sí misma, la hipertensión arterial y las patologías cardiovasculares también aumentan el riesgo de complicaciones respiratorias.

 

¿Por qué la diabetes es un factor de mal pronóstico del COVID-19?

La diabetes, así como la hiperglucemia y la resistencia a la insulina son factores negativos para la sepsis y la neumonía tanto en COVID-19 como en SARS y MERS se demostró.

Los pacientes con diabetes tienen un inicio más tardío de la inflamación por lo que algunos síntomas pueden retrasarse, pero, por otro lado, la resolución también es más compleja y lenta. Estos resultados sugieren que la respuesta inmune está más desregulada promoviéndose la inmunidad innata, y reduciendo los mecanismos inmunológicos adaptativos al reducir la actividad de algunos de los componentes del sistema inmune fundamentales en la remisión de la infección.

La activación de la respuesta inmune innata promueve la disfunción endotelial y un estado procoagulante mayor. Además, la duración de la elevación de citoquinas durante la tormenta es más larga, al menos en estudios de experimentación, lo que alarga la estancia en UCI y la remisión de la infección.

 

La obesidad como agravante:

Es importante incidir en la obesidad como otro factor agravante de COVID-19, asociad a mayor lesión pulmonar por un riesgo aumentado de disfunción endotelial del pulmón, y problemas respiratorios ya que se reduce la función pulmonar y la reserva respiratoria en personas obesas. Todavía puede ser más agravado cuando la obesidad se acumula más a nivel abdominal y epicárdica, habitual en pacientes con sobrepeso y obesidad.

Otro vínculo importante de la obesidad y COVID-19, es que los pacientes obesos ya de por sí parten de una situación inflamatoria crónica leve, agravada durante la enfermedad, y con un importante papel en las lesiones cardíacas asociadas a la enfermedad.

 

Consecuencias de la diabetes en COVID-19:

La hiperglucemia puede predisponer a complicaciones metabólicas agudas, como cetoacidosis y coma hiperosmolar. Además, la infección por COVID-19 también puede presentarse con síntomas digestivos como vómitos y diarrea que conducen a la deshidratación.

La hiperglucemia y la resistencia a la insulina son frecuentes en pacientes críticos debido a la liberación de hormonas contrarreguladoras como el glucagón, el cortisol y la epinefrina, así como el aumento de los niveles circulantes de citocinas proinflamatorias como IL-6 y TNFa, que contribuyen a la tormenta de citoquinas. Su acción sobre los tejidos sensibles a la insulina da como resultado una disminución de la captación de glucosa muscular, una mayor lipólisis y una mayor producción de glucosa hepática.

Posteriormente, como ya se ha comentado la hiperglucemia puede promover la inmunidad innata, reduciendo la adaptativa, generando todavía más estados proinflamatorios y aumento de marcadores inflamatorios de mal pronóstico.

Un control adecuado de la glucosa se asocia a menor mortalidad, menor desarrollo del Síndrome Respiratorio Agudo, menor daño renal agudo y menor lesiones cardíacas agudas.

Un estudio chino además ha sugerido que la infección con SARS-CoV, que  recordemos que usa a la enzima ACE2 como receptor de entrada, podría dañar los islotes de Langerhans del páncreas y causar hiperglucemia en el transcurso de la infección.

 

 

Recomendaciones actuales en el control de la glucemia en UCI:

Actualmente, las referencias científicas en relación con el control de la glucemia en COVID-19 es insuficiente, y, de hecho, sociedades como ESPEN y ASPEN todavía no han publicado protocolos de consenso. Actualmente sabemos la incidencia de neumonía y diabetes en pacientes con COVID-19 es del 15-20% según miremos población china, estadounidense o europea. Igualmente, la incidencia de obesidad con neumonía grave en enfermos de COVID-19 es de más del 30% en la mayoría de las publicaciones, teniendo hasta más del 20% obesidad mórbida en algunos estudios. Esta situación puede complicarse aún más en pacientes con obesidad + Diabetes Mellitus tipo II.

La mediana de IMC de pacientes ingresados en UCI gira en torno al 28-30 en España (sobrepeso grado II- obesidad grado I), siendo las complicaciones mayores en pacientes obesos y con resistencia a la insulina. El IMC todavía es más elevado en otros estudios como en Estados Unidos.

 Además, el uso de algunas medicaciones como los esteroides en el tratamiento de la COVID-19 complica aún más el control de la glucemia en pacientes, especialmente en diabéticos. Si a esto sumamos las dificultades para ofertar una adecuada nutrición a pacientes en UCI, el problema se agravaba todavía más durante el periodo más fuerte de la pandemia.

Revisiones de paciente crítico en UCI por COVID-19 demuestran la importancia de controlar la glucemia con un protocolo adecuado entre 150-180mg/dL en sangre, minimizando los episodios de hipoglucemia también, habituales por el uso de esteroides en dosis altas entre otros efectos. Aún así, se recomienda un control moderado no demasiado estricto de la glucemia ya que también es muy importante evitar continuos picos de hipoglucemias por un control excesivo.

Además, se aconseja la detección sistemática de (pre) diabetes no reconocida, utilizando HbA1c al ingreso, en todos los pacientes hospitalizados por COVID-19 y, más ampliamente, en cualquier paciente con infección comprobada por COVID-19.

 

Referencias bibliográficas principales:

Grasselli G., Zangrillo A., Zanella A., Antonelli M., Cabrini L., Castelli A. Características basales y resultados de 1591 pacientes infectados con SARS-CoV-2 ingresados ​​en UCI de la región de Lombardía, Italia. JAMA 2020 doi: 10.1001 / jama.2020.5394.

  • Guo W., Li M., Dong Y., Zhou H., Zhang Z., Tian C. La diabetes es un factor de riesgo para la progresión y el pronóstico de COVID-19. Diabetes Metab Res Rev.2020: e3319. doi: 10.1002 / dmrr.3319.

• Kulcsar KA, Coleman CM, Beck SE, Frieman MB La diabetes comórbida da como resultado una desregulación inmune y una mayor gravedad de la enfermedad después de la infección por MERS-CoV. JCI Insight. 2019; 4 doi: 10.1172 / jci.insight.131774.     

  • Orioli L, Hermans MP, Thissen JP, Maiter D, Vandeleene B, Yombi JC. COVID-19 in diabetic patients: Related risks and specifics of management. Ann Endocrinol (Paris). 2020;81(2-3):101-109. doi:10.1016/j.ando.2020.05.001

•          Zabetakis I, Lordan R, Norton C, Tsoupras A. COVID-19: The Inflammation Link and the Role of Nutrition in Potential Mitigation. Nutrients. 2020;12(5):1466. Published 2020 May 19. doi:10.3390/nu12051466

  • Zhou J., Tan J. Los pacientes con diabetes con COVID-19 necesitan un mejor manejo de la glucosa en sangre en Wuhan, China. Metabolismo. 2020; 107 : 154216. doi: 10.1016 / j.metabol.2020.154216.

 

Autora: Andrea Calderón García, Dietista-nutricionista y secretaria científica de SEDCA

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